MUDr. Romana Balatková·praktický lékař pro děti a dorost

• Úvodní stránka
• Fotogalerie
• Dokumenty ke stažení
• Důležitá oznámení
• Dovolená
• Očkování
• Napište nám
• Dětská kardiologie

Aktuální ordinační doba
Vážení rodiče, Na všechna vyšetření je nutné se předem...
13. 07. 2023

Oznámení změny zdravotního pojištění pacienta

Pacient

Jméno:	Nutno vyplnit jméno
Příjmení:	Nutno vyplnit příjmení
Rodné číslo (datum narození):	Vyplňte rodné číslo bez lomítka nebo datum narození
Pacient je:	Nezletilý   Svéprávný

Zástupce pacienta

Jméno:	Nutno vyplnit jméno
Příjmení:	Nutno vyplnit příjmení
Vztah k pacientovi:	Nutno vyplnit vztah k pacientovi

Kontakty pacienta (zástupce)

Telefon:	Vyplňte pouze číslice
E-mail:	Vyplňte platný email

Zdravotní pojišťovna

Druh zdravotního pojištění:	Pacient nepojištěn Všeobecné Smluvní (cizinci mimo EU) Cestovní (turisté mimo EU) Mezistátní (v rámci EU)
Název pojišťovny:	000 - Žádná pojišťovna 111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 207 - Oborová zdravotní pojišťovna bank a stavebnictví 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 999 - Jiná pojišťovna

Poznámka

Toto pole ponechte prosím nevyplněné:

---