MUDr. Romana Balatková
·
praktický lékař pro děti a dorost
Úvodní stránka
Fotogalerie
Dokumenty ke stažení
Důležitá oznámení
Dovolená
Očkování
Napište nám
Dětská kardiologie
DOVOLENÁ LÉKAŘE
Ordinační doba vánoční svátky 20.12.2024 08,00 -11,00 hod...
09. 12. 2024
Oznámení změny zdravotního pojištění pacienta
Pacient
Jméno:
Nutno vyplnit jméno
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení
Rodné číslo (datum narození):
Vyplňte rodné číslo bez lomítka nebo datum narození
Pacient je:
Nezletilý
Svéprávný
Zástupce pacienta
Jméno:
Nutno vyplnit jméno
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení
Vztah k pacientovi:
Nutno vyplnit vztah k pacientovi
Kontakty pacienta (zástupce)
Telefon:
Vyplňte pouze číslice
E-mail:
Vyplňte platný email
Zdravotní pojišťovna
Druh zdravotního pojištění:
Pacient nepojištěn
Všeobecné
Smluvní (cizinci mimo EU)
Cestovní (turisté mimo EU)
Mezistátní (v rámci EU)
Název pojišťovny:
000 - Žádná pojišťovna
111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna
201 - Vojenská zdravotní pojišťovna
205 - Česká průmyslová zdravotní pojišťovna
207 - Oborová zdravotní pojišťovna bank a stavebnictví
211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR
999 - Jiná pojišťovna
Poznámka
Toto pole ponechte prosím nevyplněné: