MUDr. Romana Balatková
·
praktický lékař pro děti a dorost
Úvodní stránka
Fotogalerie
Dokumenty ke stažení
Důležitá oznámení
Dovolená
Očkování
Napište nám
Dětská kardiologie
Aktuální ordinační doba
Vážení rodiče, Na všechna vyšetření je nutné se předem...
13. 07. 2023
Oznámení změny bydliště pacienta
Pacient
Jméno:
Nutno vyplnit jméno
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení
Rodné číslo (datum narození):
Vyplňte rodné číslo bez lomítka nebo datum narození
Pacient je:
Nezletilý
Svéprávný
Zástupce pacienta
Jméno:
Nutno vyplnit jméno
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení
Vztah k pacientovi:
Nutno vyplnit vztah k pacientovi
Kontakty pacienta (zástupce)
Telefon:
Vyplňte pouze číslice
E-mail:
Vyplňte platný email
Bydliště
Ulice a číslo:
Nutno vyplnit ulici a číslo
Obec:
Nutno vyplnit obec
PSČ:
Vyplňte platné PSČ bez mezer
Poznámka
Toto pole ponechte prosím nevyplněné:
