MUDr. Romana Balatková
·
praktický lékař pro děti a dorost
Úvodní stránka
Fotogalerie
Dokumenty ke stažení
Důležitá oznámení
Dovolená
Očkování
Napište nám
Dětská kardiologie
Aktuální ordinační doba
Vážení rodiče, Na všechna vyšetření je nutné se předem...
13. 07. 2023
Žádost o předepsání receptu pacientovi
Pacient
Jméno:
Nutno vyplnit jméno
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení
Rodné číslo (datum narození):
Vyplňte rodné číslo bez lomítka nebo datum narození
Pacient je:
Nezletilý
Svéprávný
Zástupce pacienta
Jméno:
Nutno vyplnit jméno
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení
Vztah k pacientovi:
Nutno vyplnit vztah k pacientovi
Kontakty pacienta (zástupce)
Telefon:
Vyplňte pouze číslice
E-mail:
Vyplňte platný email
Požadované léky na recept
Název léku
Vyplňte přesný název léku
Forma a obsah balení
Vyplňte formu (tablety, kapky, mast apod.) a obsah 1 balení léku
Způsob užívání
Vyplňte způsob a denní četnost užívání
Počet balení
Vyplňte požadovaný počet balení léku
Důvod žádosti:
Nutno vyplnit důvod žádosti
Poznámka
Toto pole ponechte prosím nevyplněné: