MUDr. Romana Balatková
·
praktický lékař pro děti a dorost
Úvodní stránka
Fotogalerie
Dokumenty ke stažení
Důležitá oznámení
Dovolená
Očkování
Napište nám
Dětská kardiologie
DOVOLENÁ LÉKAŘE
Ordinační doba vánoční svátky 20.12.2024 08,00 -11,00 hod...
09. 12. 2024
Žádost o předepsání receptu pacientovi
Pacient
Jméno:
Nutno vyplnit jméno
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení
Rodné číslo (datum narození):
Vyplňte rodné číslo bez lomítka nebo datum narození
Pacient je:
Nezletilý
Svéprávný
Zástupce pacienta
Jméno:
Nutno vyplnit jméno
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení
Vztah k pacientovi:
Nutno vyplnit vztah k pacientovi
Kontakty pacienta (zástupce)
Telefon:
Vyplňte pouze číslice
E-mail:
Vyplňte platný email
Požadované léky na recept
Název léku
Vyplňte přesný název léku
Forma a obsah balení
Vyplňte formu (tablety, kapky, mast apod.) a obsah 1 balení léku
Způsob užívání
Vyplňte způsob a denní četnost užívání
Počet balení
Vyplňte požadovaný počet balení léku
Důvod žádosti:
Nutno vyplnit důvod žádosti
Poznámka
Toto pole ponechte prosím nevyplněné: