MUDr. Romana Balatková
·
praktický lékař pro děti a dorost
Úvodní stránka
Fotogalerie
Dokumenty ke stažení
Důležitá oznámení
Dovolená
Očkování
Napište nám
Dětská kardiologie
Aktuální ordinační doba
Vážení rodiče, Na všechna vyšetření je nutné se předem...
13. 07. 2023
Žádost o registraci pacienta k lékaři
Pacient
Jméno:
Nutno vyplnit jméno
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení
Rodné číslo (datum narození):
Vyplňte rodné číslo bez lomítka nebo datum narození
Pacient je:
Novorozenec
Nezletilý
Svéprávný
Zástupce pacienta
Jméno:
Nutno vyplnit jméno
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení
Vztah k pacientovi:
Nutno vyplnit vztah k pacientovi
Kontakty pacienta (zástupce)
Telefon:
Vyplňte pouze číslice
E-mail:
Vyplňte platný email
Bydliště
Ulice a číslo:
Nutno vyplnit ulici a číslo
Obec:
Nutno vyplnit obec
PSČ:
Vyplňte platné PSČ bez mezer
Zdravotní pojišťovna
Druh zdravotního pojištění:
Pacient nepojištěn
Všeobecné
Smluvní (cizinci mimo EU)
Cestovní (turisté mimo EU)
Mezistátní (v rámci EU)
Název pojišťovny:
000 - Žádná pojišťovna
111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna
201 - Vojenská zdravotní pojišťovna
205 - Česká průmyslová zdravotní pojišťovna
207 - Oborová zdravotní pojišťovna bank a stavebnictví
211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR
999 - Jiná pojišťovna
Dosavadní registrující lékař
Jméno:
Nutno vyplnit jméno lékaře
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení lékaře
Ulice a číslo:
Nutno vyplnit ulici a číslo domu ordinace
Obec:
Nutno vyplnit obec ordinace
Poznámka
Toto pole ponechte prosím nevyplněné: