MUDr. Romana Balatková·praktický lékař pro děti a dorost

• Úvodní stránka
• Fotogalerie
• Dokumenty ke stažení
• Důležitá oznámení
• Dovolená
• Očkování
• Napište nám
• Dětská kardiologie

Aktuální ordinační doba
Vážení rodiče, Na všechna vyšetření je nutné se předem...
13. 07. 2023

Žádost o lékařské vyšetření pacienta

Pacient

Jméno:	Nutno vyplnit jméno
Příjmení:	Nutno vyplnit příjmení
Rodné číslo (datum narození):	Vyplňte rodné číslo bez lomítka nebo datum narození
Pacient je:	Nezletilý   Svéprávný

Zástupce pacienta

Jméno:	Nutno vyplnit jméno
Příjmení:	Nutno vyplnit příjmení
Vztah k pacientovi:	Nutno vyplnit vztah k pacientovi

Kontakty pacienta (zástupce)

Telefon:	Vyplňte pouze číslice
E-mail:	Vyplňte platný email

Požadované vyšetření

Datum:	Vyplňte datum ve formátu dd.mm.rrrr
Důvod vyšetření:	Nutno vyplnit důvod žádosti

Poznámka

Toto pole ponechte prosím nevyplněné:

---